Когда пилот на грани…

По мнению экспертов, каждые четыре из пяти авиаинцидентов происходят по причине функциональной ненадежности человека.
Так ли это на самом деле?

Каждый авиаинцидент имеет свои причины. Специалисты немедленно принимаются за выявление источника случившейся беды, рассматривая ситуацию, как правило, в фокусе триады человек–машина–среда. И очень часто приходят к заключению: виной всему пресловутый человеческий фактор. По мнению экспертов, каждые четыре из пяти инцидентов происходят по причине функциональной ненадежности человека. Так ли это на самом деле? Нет ли в этих вердиктах неких упрощений? Вопросы далеко не простые, и ответить на них легко не получается даже на конференциях, специально посвященных данной теме. Таких, например, как Московский международный форум «Человеческий фактор в гражданской авиации: управление, техника, право», собравший немало компетентных ораторов. Так случилось, что мероприятие состоялось через несколько дней после авиакатастрофы в Казани.

Слабое звено триады

«Золотой эрой» человеческого фактора в авиации стал период с середины 1970–х до середины 1990–х годов. Тогда для обуздания этой трудноуловимой и вездесущей ошибки человека в авиационную отрасль вкладывались огромные инвестиции. Тем не менее, несмотря на масштабные ресурсы, даже к середине 1990–х действия человека продолжали оставаться повторяющимися в сбоях обеспечения авиационной безопасности… Оборотной стороной мер в области человеческого фактора, принимаемых в течение значительного периода «золотой эры», явилось то, что они имели тенденцию концентрироваться на индивидууме, мало затрагивая эксплуатационный контекст, в котором индивидуумы выполняли свои задачи... Только в начале 1990–х впервые было признано, что индивидуумы работают не в вакууме, а в определенных эксплуатационных условиях… Это ознаменовало начало «организационной эры», когда безопасность полетов стала рассматриваться в системном плане, охватывающем организационные, человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие происшествия по организационным причинам. Поскольку такие комплексные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние, единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами.
Возникает вопрос, откуда берутся эти ошибки. Почему раз за разом пилоты с соответствующей квалификацией, управляя современной техникой, допускают банальные промахи, ценой которых становятся многие жизни, включая их собственные?
«Надо отметить, что в разделе «слабые стороны» в триаде человек–машина–среда с недавнего времени эксперты на первое место поставили среду. Причем в разделе «угрозы» она тоже занимает абсолютно лидирующую позицию. «Если возможности, заложенные в среде, будут реализованы хотя бы наполовину, авиационный бизнес потеряет половину всех угроз и слабых сторон», – считает президент АЭВТ Евгений Чибирев. В таком же ключе рассуждает руководитель Всемирного фонда безопасности полетов Уильям Восс (FSF): «Профессионалы в сфере безопасности полетов знают, что усталость – это серьезная сторона человеческой деятельности, но нам неизвестно воздействие изношенности. Я говорю о том, что происходит с работниками, по которым кризисы бьют один за другим. Мне неспокойно, потому что когда над профессионализмом довлеет угроза отставки, безопасность подвергается рискам. Мы просим людей быть сосредоточенными, но это не та просьба, которая действует повседневно. Полагаю, что надо начинать думать о факторе изношенности до того, как он начнет влиять на наши показатели и итоги безопасности полетов».
Не узнаваем ли в этих словах день сегодняшний отечественной гражданской авиации? Или наши пилоты заботливо ограждены от угроз и рисков на службе, от неустроенности в быту?
Впрочем, проблема эта вовсе не ограничена просторами России. 31 октября 1999 года «Боинг–767–366» египетской авиакомпании, летевший из Нью–Йорка в Каир, рухнул через полчаса после начала полета почти с десятикилометровой высоты в Атлантический океан. Погибли 202 пассажира и 15 членов экипажа. Анализ показаний трех различных радаров позволил специалистам, расследующим обстоятельства крушения самолета, сделать однозначный вывод: до самого соприкосновения с поверхностью океана самолет оставался неповрежденным. Изучение обломков не выявило никаких признаков механических неполадок, которые могли бы привести к катастрофе. Изучение записи «черных ящиков» повергло экспертов в шок: судно и всех, кто находился в нем, судя по всему, сознательно погубил второй пилот Гамиль эль–Батути, решивший свести счеты с жизнью. Микрофоны зафиксировали, как эль–Батути произнес по–арабски традиционную мусульманскую молитву: «Отдаю себя на милость Аллаха» («Аллах акбар»). Он повторил ее 13 (!) раз. Некоторые эксперты–лингвисты, изучавшие запись, утверждают, что за шумом двигателей можно разобрать и другие два слова, сказанные пилотом: «Я решился». В любом случае через мгновение после молитвы автопилот самолета был уже отключен, а спустя секунду лайнер понесся вниз.
Увы, это не единственный случай, когда пилоты сознательно вели свой лайнер к гибели. Достаточно широкую огласку получили два подобных инцидента. В августе 1994 года разбился марокканский самолет, летевший в Касабланку. Расследование показало, что пилот совершил преднамеренную катастрофу в целях самоубийства. В 1997 году «Боинг» сингапурской авиакомпании стал жертвой своего пилота, решившего подобным образом избавиться от необходимости платить карточные долги.
Как видим, спусковым крючком любой из катастроф, объединенных графой «человеческий фактор», может стать самый банальный и, казалось бы, далекий от авиации повод – от пресловутового недосыпания до разорительной игры в покер…
Удручает другое – проблема по прежнему актуальна. Так, в начале минувшего года Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) разослало экспулатантам предупреждение в отношении обеспечения безопасности полетов (SAFO), в котором говорится, что проведенный недавно анализ выполнения полетов показал, что количество ошибок, допускаемых пилотами при управлении воздушным судном в ручном режиме, продолжает расти. Решение FAA видит в поддержании и углублении знаний и навыков пилотирования в ручном режиме, считая, что это абсолютно необходимо для обеспечения безопасности полетов. В управлении понимают, что полеты на современных воздушных судах обычно выполняются с использованием автопилота, что позволяет более точно выдерживать траекторию полета, улучшает распределение рабочей нагрузки и, таким образом, повышает уровень безопасности. Однако «постоянное использование автопилота не способствует углублению знаний и навыков пилотов для выполнения полета в ручном режиме».
FAA рекомендует всем эксплуатантам воздушных судов придерживаться комплексных подходов как при выполнении полетов, так и при осуществлении подготовки пилотов с тем, чтобы пилотированию в ручном режиме уделялось повышенное внимание.
На шлейфе этих и других аспектов, прямо либо косвенно влияющих на судьбы и нередко жизни людей, и было сфокусировано внимание участников форума. Главная тема рассматривалась в правовом, медицинском, образовательном, психологическом ракурсах. И практически каждое выступление подвергало сомнению однозначность оценки вины пилота. Напротив, указывалось на влияние внешней среды на принимаемое им опрометчивое решение.

За предельную ясность и точность

«Во все времена в нашей стране проблем, тем более правовых, было предостаточно, – говорит вице–президент Национальной ассоциации воздушного права, кандидат юридических наук Александр Рау, исследуя вопрос статуса авиационного персонала в аспекте человеческого фактора. – Если согласно определению ИКАО «человеческий фактор – это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, об их взаимодействии с машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о взаимодействии людей между собой» (Руководство по обучению в области человеческого фактора ИКАО), то исследовать человеческий фактор означает исследовать все. И каждый нюанс, в частности, правового характера, рано или поздно проявит себя в инциденте, который лукаво спишут на широкоприменительный человеческий фактор».
Прежде всего Александр Рау коснулся проблем действующего Воздушного кодекса РФ (ВК), который, по мнению правоведа, находится «на вечном капитальном ремонте». Этот документ, считает эксперт, не стал нормативным актом прямого действия, содержит много отсылочных норм. Его следует рассматривать как акт переходного периода, который выполнил свою историческую задачу, а переходный период, как всегда, затянулся. Требуется разработка новой концепции ВК, утверждает Александр Рау, правда, с оговоркой: «С другой стороны, даже страшно представить, что опять все по–новому». Он считает, что основной закон авиатранспортников не имеет достаточных юридических элементов и конструкций, позволяющих сближать, гармонизировать воздушное законодательство РФ с законодательством стран Европейского союза.
Здесь же было указано на отсутствие единого понятийного аппарата авиационного законодательства и, как следствие, «понятийный хаос». Например, совсем недопустимо, когда сами нормотворцы запутались в понятиях «авиационная безопасность» и «транспортная безопасность», т. е. законодательство в указанной сфере формируется вне рамок единого подхода.
Для достижения единообразного понимания природы, места и роли обеспечения указанных видов безопасности в правовой системе РФ данные категории должны быть определены предельно ясно и точно в нормах действующего законодательства, исходя из юридической природы безопасности.
Нарекания оратора коснулись и проблемы инспекторского персонала авиапредприятий. Эксплуатант обеспечивает контроль состояния безопасности полетов силами собственного аттестованного инспекторского персонала, прошедшего обучение по программам подготовки государственных инспекторов. В то же время для иных подразделений, участвующих в авиационной деятельности (например, аэропортовая деятельность, деятельность по аэронавигационному обслуживанию пользователей воздушного пространства), федеральными авиационными правилами, иными нормативными правовыми актами не установлено требование наличия собственного инспекторского персонала.
Не решенными надлежащим образом остаются правовые проблемы, связанные с понятием «должностное лицо» в гражданской авиации РФ. Например, территориальные органы Ространснадзора в постановлениях о привлечении к административной ответственности указывают, что диспетчер УВД, старший диспетчер, руководитель полетов, начальник центра являются должностными лицами (согласно ст. 2.4 КоАП РФ) и при этом якобы наделены организационно–распорядительными полномочиями в отношении лиц, не находящихся в служебной зависимости от них (например, экипаж воздушного судна). По мнению Ространснадзора, любая исходящая от диспетчера УВД команда (указание) экипажу воздушного судна является реализацией диспетчером организационно–распорядительной функции в отношении лиц, не находящихся в служебной зависимости от него.
Обратил внимание выступающий и на отсутствие отраслевого дисциплинарного устава. Дисциплина работников, труд которых непосредственно связан с движением транспортных средств, регулируется в настоящее время Трудовым кодексом РФ, положениями (уставами) о дисциплине, устанавливаемыми федеральными законами (ст. 330 ТК РФ), то есть без учета специфик производства. Дискуссии по вопросу необходимости в гражданской авиации РФ устава о дисциплине, на его взгляд, уже не идут, а большинство считает, что подобный документ нашей гражданской авиации не нужен.
Физическая нагрузка на авиационный персонал в связи с автоматизацией производственных процессов уменьшается, а психологическая растет, поэтому представляется, что необходимо комплексное научное исследование особенностей правового регулирования труда работников авиаотрасли, считает Александр Рау.

Человек летающий

Психологической составляющей человеческого фактора посвятил свое выступление профессор психологии летного труда, академик Владимир Пономаренко. Философичность его доклада граничила с отвлеченной непрактичностью, но справедливость некоторых оценок специалиста, который 18 лет пролетал в качестве члена экипажа, выполняя сугубо прагматические задачи в области научного исследования и познания надежности человеческого фактора, следует признать.
По мнению академика, цивилизация крайне нуждается в раскрытии психологии жизни летчика, его духовного мира. Доминирование технократической идеологии, коммерциализации в сочетании с новой философией управления летательным аппаратом, «электронным летчиком», потенциально увеличивает вероятность угроз безопасности полета.
Этим самым эксперт подчеркнул острую нужду в переосмыслении системы образования, воспитания духовно–нравственной основы человека летающего. По мнению академика, в процессе преподавания, в частности, в рамках CRM (Cockpit Resource Management – программа оптимизации работы экипажа воздушного судна), стержнем должен быть отечественный менталитет, исторический опыт профподготовки, особенно в той части, которая касается личностных и духовных ценностей.
Сегодня летное сообщество существенно изменилось, скукожилась область душевных качеств, профессиональные особенности управления воздушным судном в определенной степени следуют законам поведения робота. А это значит, что человек летающий теряет свой небесно–летный ресурс, т. е. профессионализм, особенно в преодолении экстремальных ситуаций.
«Медицина в полете изучает влияние перегрузки, гипоксии, перепады давления, вибрации, шумы и прочее. Все важно – ибо только так возможно разработать требования к средствам жизнеобеспечения. А ведь в полете еще есть и Дух! – говорит Владимир Пономаренко. – Авиация – прародительница высочайшей технологичности культуры, и она входит в наши поры. Бескультурный летчик хуже, чем больной, и опаснее, чем враг. Качество ценить доверие как свойство духа переходит в фундаментальную черту – ответственность – первично как духовное свойство, затем как юридическое. У человека есть внешнее проявление своего «я», у летчика это в основном профессионализм. И есть духовная культура как форма созревания второго «я», дислоцирующаяся в духовных слоях сознания. Второе «я» – это сгусток самооценок, контроль за поступками. Это сосредоточие потребности в самооценке, в очищении от бескультурья и зазнайства. И одновременно с этим в летной профессии это сочетается с осмыслением права на риск».
С позиции профилактики безопасности полетов, утверждает докладчик, хождение по ступеням вверх, к профессионализму, осуществляется только в условиях расширения границ опасности. Отсюда воля, интеллект и самодостаточность как ведущие профессионально важные качества. Ибо риск в полете – это познавательная активность через прогноз и психологическую готовность в сочетании с профессиональной способностью совершить целесообразные нестандартные действия. Требуется не только воля и ум, но и духовная культура ставить себе ограничения. Этого можно достичь через профессионализм не только в рамках навыков, но и в процессе созревания личности.
Летчики заслужили, чтобы их понимали и с духовной стороны. Ибо сейчас падает духовность по причине растаивания мотива к полету, т. е. смысла. Это надпрофессиональное явление находится не только в компетенции авиакомпаний, но и в компетенции Росавиации. Мы из производственной деятельности практически исключили психологическую педагогику внутреннего мира профессионала.
Выход Владимир Пономаренко видит в образовании. Сегодня оно, по его мнению, классифицируется как услуга, т. е. товар, который продается. Стало быть, уровень знаний, умений, навыков есть качество профессиональных услуг летной профессии. Однако такой взгляд есть лишь рыночное мировоззрение, причем навязанное. Вместе с тем образование есть и будет прежде всего социальной деятельностью. Повсеместное внедрение электроники неспособно заменить человека. Кто управляет экипажем, самолетом, полетом, обстановкой на борту, в кабине, пилот или компьютер? Кто отвечает за результат – он или автоматика, кому доверяют свои жизни пассажиры – электронному роботу или пилоту?
Специалистам служб безопасности полета на всех уровнях стоит глубже, откровеннее, ответственнее раскрывать анатомию социально–психологических причин новых угроз, проистекающих из особенностей модернизации новой техники, далеко не полной согласованности человеко–машинных интерфейсов, зрительно–моторных полей информации, загрузки внимания, состояния эргономического контроля на испытаниях, считает академик. Есть необходимость провести педагогический и летно–методический анализ демографической ситуации, состояния профессионального здоровья и индивидуально–психологических особенностей нового поколения летчиков, а также состояния образования, методологии профподготовки. И наконец–то надо обратить внимание на духовность авиаторов.
«Человеческий фактор в отечественной авиации – это не только знания, навыки, умения, – это развитие личности, ее право выбора свободы, формирование психологической установки, что полет – это творческая деятельность, омытая высокой нравственной культурой духа, нацеленного на защиту благополучия пассажиров, их веры в экипаж», – сделал вывод Владимир Пономаренко.
Научный и экспериментальный опыт показывает, что 40–60% случаев летных инцидентов, в т. ч. и тяжелых, происходят из–за того, что человек толком не знает свой организм и психику, идет на риск, не прогнозируя последствия. Сегодня знания о самолете относятся к знанию о себе в пропорции 7:1.
Базовым свойством личности летающего человека является не потребностная сфера, а сфера, представленная целеустремленностью и высшей степенью мотивированности к полету.

За культуру успеха!

Сегодня все больше экспертов считают гуманитарные науки, помогающие хотя бы в какой–то мере познать себя, излишними. Так ли это? Остается ли коммерческий полет романтическим удовольствием для пилота? Другими словами, возможно ли повернуть время вспять, пренебрегая технологизацией, а в первую очередь, коммерциализацией нашего общества, не случайно названного технократическим? Этот вопрос встал не сегодня. Вспомним хрестоматийное: летящий по рельсам паровоз и не поспевающий за ним жеребенок:
«Милый, милый, смешной дуралей,
Ну куда он, куда он гонится?
Неужель он не знает, что живых коней
Победила стальная конница?»
Это было на заре ХХ века, а сейчас на дворе ХХI.
Приверженцев теории «недообразованности» не так мало. В основном это возрастная публика. Налицо пресловутая проблема отцов и детей. Одни желают основательности, другие – оперативности. С последними в этом вопросе солидарно и государство, озабоченное катастрофическим дефицитом пилотов и желающее восполнить этот пробел как можно скорее.
Поспешность и безопасность – понятия–антагонисты. Первое из них, по мнению вице–президента Ассоциации авиационно–космической, морской, транспортной и экспериментальной медицины Феликса Иванова, в авиации недопустимо. Профессиональная культура в современных условиях – это, прежде всего, требуемый уровень компетентности специалистов, который может быть достигнут длительной умелой высокопрофессиональной подготовкой при обучении специалистов с использованием современной надежной тренажерной компьютерной техники и, конечно, с обязательным учетом индивидуально–психологических особенностей субъектов труда в опасной профессии.
«Для создания и надежного функционирования системы управления безопасностью полетов (СУБП) нужно сформировать новую профессиональную и корпоративную культуру в авиакомпаниях, – считает Феликс Иванов. – Следовательно, переход к управлению безопасностью полетов есть активная, целеустремленная работа с персоналом, которая требует выбора рациональных подходов и методов. Отсюда понимание руководством и персоналом необходимости перестройки мышления».
По мнению эксперта, корпоративная культура в авиакомпании означает не только минимизацию финансовых затрат и получение максимальной прибыли от реализации полетов, но и стремление прежде всего к организации соблюдения безопасности полетов, причем это стремление – безопасность полетов как функционирование самой системы – является приоритетным. Не преодолев данную проблему, мы никогда не обеспечим самого перехода.
«Как можно сформировать новое мышление при организации новой профессиональной и корпоративной культуры?» – спрашивает докладчик и тут же предлагает «простое», но, опять же, длительное решение – путем широкого использования учения «человеческий фактор» в подготовке персонала и организации производственной деятельности. Такой уровень культуры может быть реализован только тогда, когда требование безопасности существования человека является элементом рефлексивного мышления буквально с детства, и эта задача может решаться только на уровне серьезной перестройки организации детства, школы, вуза и получения опасной профессии.
Между тем стоило покопаться в архивах минтрансовского сайта, и обнаружилось, что отстаиваемое Феликсом Ивановым учение уже было задействовано в отечественной практике еще в 2001 году приснопамятным ведомственным распоряжением «Об организации специальной подготовки авиационного персонала в области человеческого фактора». И тренеров–психологов подключали к процессу, и авиационная соционика изучалась, и свидетельства о прохождении курсов вручались… Расписано было все досконально. Словом, гладко было на бумаге, но небесные овраги так и продолжали взимать свою жертвенную дань. Может, не так учили или чего–то недоучли?
…В душе летчики всегда хранят высшую ценность: не сделай грех, не превращай небо и свою трепетную любовь к полету в наживу.

Неуловимый фактор

Почему человеческий фактор в авиации как главный ресурс реализации безопасности полетов, увеличивающий экономический потенциал нашей страны, нередко приобретает свойства универсального виновника?
Как известно, в соответствии с российским и международным законодательством расследование причин авиационных происшествий, которое проводится авиационными властями (в Российской Федерации это Межгосударственный авиационный комитет – МАК), имеет своими целями установление причин этих происшествий с целью исключения их в будущем и не направлено на установление чьей–либо вины и ответственности. На практике это далеко не всегда так.
Одновременно, как правило, по факту авиакатастрофы, возбуждается уголовное дело и проводится процессуальное расследование с целью установления всех обстоятельств и лиц, виновных в совершении авиакатастрофы, которая теперь рассматривается как преступление.
Исследуя человеческий фактор в авиакатастрофе, не следует забывать, что ошибаться может любой человек. Но цена ошибки разная: у летчика – чужие жизни, у следователя – чужая судьба.
Давно уже всем понятно, что при неблагоприятных погодных условиях решения на вылет, изменение эшелона и других параметров полета, о заходе на посадку, уходе на второй круг или запасной аэродром принимает не КВС, хотя по закону только на него возложена эта обязанность и ответственность за последствия. Такие решения принимают деньги, которые, как известно, являются хорошим инструментом управления, но плохим хозяином и гарантом безопасности. Разве кому–то не понятно, по какой причине КВС в аэропорту Домодедово дважды откладывал вылет, не скрывая и указывая причины: плохие погодные условия на аэродроме посадки в Петрозаводске.
Совесть, увы, порой растворяется в сертификатах и прочих очень нужных документах. Совесть, которая должна пониматься как личная, повседневная и непреложная ответственность инструкторов, техников, пилотов… Да, это моральная категория, и она не лежит в правовой плоскости, но является важным связующим составом разрозненных и не всегда уловимых факторов.
Представитель авиакомпании «Трансаэро» Анатолий Гузий продемонстрировал свой вариант пирамиды, в соответствии с которым на каждые 385 инцидентов, связанных с техническими отказами, у нас приходится одна катастрофа. К такому же результату приводят каждые 53 инцидента, связанные с «человеческим фактором». Но есть одна закономерность – каждые две аварии в России заканчиваются катастрофой.

Шамиль БАЙБЕКОВ,
обозреватель «ТР»

16.01.2014