В авиации не место формализму

В Росавиации состоялось совещание командиров воздушных судов по вопросам обеспечения безопасности полетов при эксплуатации воздушных судов.

В Федеральном агентстве воздушного транспорта состоялось совещание командиров воздушных судов по вопросам обеспечения безопасности полетов при эксплуатации воздушных судов. В работе совещания приняли участие министр транспорта РФ Игорь Левитин, заместитель министра Валерий Окулов, руководитель Росавиации Александр Нерадько, представители авиакомпаний, пилоты воздушных судов.
Разговор на совещании состоялся жесткий и откровенный. «После катастрофы самолета ЯК–42 в Ярославле проведены совещания Президентом РФ, Председателем Правительства России. Были приняты очень серьезные системные решения, даны поручения, нацеленные на обеспечение безопасности полетов. Исходя из материалов проведенных совещаний, общий диагноз положения дел в вопросах обеспечения безопасности полетов весьма неутешителен», – категорично заявил замминистра транспорта Валерий Окулов. Далее он развил свою мысль, обосновывая столь невысокую оценку, выставленную отраслевому сегменту безопасности. Но прежде чем дослушать ее, обратимся к некоторым фактам, предоставленным участникам совещания начальником управления обеспечения безопасности полетов Росавиации Сергеем Мастеровым.

Катастрофы–близнецы

Выступающий доложил о текущем состоянии безопасности полетов и ее анализе за 10–летний период. В частности, за 9 месяцев 2011 г. в гражданской коммерческой авиации России произошли 16 авиапроисшествий, из них 8 катастроф, в которых погибли 117 человек, и 8 аварий. На тот же период 2010 г. пришлись 2 катастрофы и 7 аварий.
О возникшей тенденции ухудшения состояния безопасности, по мнению докладчика, свидетельствует повторяемость авиационных происшествий, обусловленных однотипными факторами. Повторяемость инцидентов связана с нарушениями по метеоминимумам при заходе на посадку. За период с 1990 по 2010 г. с воздушными судами коммерческой авиации произошли 58 таких авиапроисшествий, в том числе 34 катастрофы. Таким образом, несмотря на общую тенденцию уменьшения числа авиапроисшествий, их доля, связанная с нарушениями по метеоминимумам, увеличивается. По итогам 2010 г. по этим причинам произошли 25% всех происшествий с коммерческой авиацией.
В качестве примера с наиболее тяжелыми последствиями Сергей Мастеров привел катастрофу самолета Ту–134А, произошедшую в июне сего года в районе Петрозаводска. Здесь также имели место нарушение метеорологического минимума и преждевременное снижение при посадке. Эта катастрофа, отметил докладчик, продолжила серию происшествий с воздушными судами I–III классов, связанных со столкновением воздушных судов в управляемом полете при выполнении посадки в условиях хуже метеоминимума. С 2007 г. по этим причинам произошли 5 авиапроисшествий.
Анализ причин этих авиапроисшествий позволяет сделать следующие выводы. Все они происходили в условиях, когда остаток топлива на борту был более чем достаточен для ухода на запасной аэродром. Во всех случаях экипажи продолжали снижение ниже высоты принятия решения или минимально безопасной высоты, не имея визуального контакта с наземными ориентирами. Наличие в аэропортах точной системы захода на посадку не позволило предотвратить отклонение от курса посадки и преждевременное снижение. Были отмечены недостоверная информация о погодных условиях и недостатки профессиональной подготовки для выполнения посадки как командира воздушного судна, так и второго пилота.
По аварии ТУ–134 в Петрозаводске Росавиацией сделан вывод о фактически сознательном нарушении экипажем требований, устанавливающих необходимость выполнения ухода на второй круг при отсутствии визуального контакта с огнями ВПП и наземными ориентирами. Подобные авиапроисшествия, резонно обобщил Сергей Мастеров, свидетельствуют о неудовлетворительной организации летной работы в авиакомпаниях, отсутствии контроля за летным составом со стороны командно–руководящего состава авиакомпаний. При этом информация об уровне профессиональной подготовки пилотов указывает на то, что их опыт был более чем достаточен для выполнения полетов. Таким образом, резюмировал руководитель управления, авиапроисшествия были обусловлены беспричинной недисциплинированностью летного состава и сознательным нарушением правил полета. 

Директоры – в народ!

В своем выступлении Валерий Окулов заявил о возросшем уровне трагических инцидентов по вине непосредственных исполнителей, то есть пилотов, а также руководителей авиапредприятий. Недостатков у последних – хоть отбавляй. Это и низкая требовательность со стороны командно–руководящего состава, инспекций по безопасности полетов авиакомпаний, и фальсификация тренажерной подготовки, других видов учебы, и неудовлетворительная летно–методическая работа, и формализм со стороны инспекторских, надзорных органов. Как следствие, недопустимо низкая дисциплина, безответственность части летного состава, отсутствие в отрасли системной летно–методической работы. Здесь же неудовлетворительная подготовка пилотов в летных училищах. И это несмотря на достаточное финансирование, как бюджетное, так и внебюджетное.
«Проблема чисто организационная и административная, – резюмировал докладчик и обратился к теме преемственности. – Наша подготовка пилотов сегодня самая дорогая в мире. С профанацией и формализмом молодой человек, курсант, начинает сталкиваться в летном училище. Вот такую путевку в жизнь даем нашим ребятам, так готовим к самой ответственной в мире работе – работе пилота».
По мнению куратора отрасли, серьезного разговора заслуживают и такие темы, как оснащение аэродромов точными системами захода на посадку, контрафакт запасных частей и агрегатов, переход на новую технику и другие вопросы.
– Показатели аварийности у нас ухудшаются, – обратился Валерий Окулов к залу. – Репутация славных традиций, о которых мы любим говорить, славной летной школы серьезно подмочена. Кто–то может считать, что это не про него, катастрофы произошли не в его авиакомпании. Не обольщайтесь. Негативная репутация распространяется на все авиационное сообщество.
Репутация – не чемодан без ручки. Ее не выбросишь на свалку – только нести, даже такую, негативную. Есть, правда, еще вариант – поправить ее (не в смысле подретушировать). Косметика здесь бессильна… отрасль–то больна.
Диагноз тяжелый, считает замминистра. Как лечить? «В конечном счете, все делают люди, – говорит Валерий Окулов. – В авиации не место тем, кто потакает фальсификации, формализму, кто не проявляет высокой требовательности к себе и подчиненным. Я понимаю, что это легко заявить с трибуны и сложнее сделать. Но не делать, коллеги, нельзя».
В числе конкретных мер предлагается вводить отраслевые квалификационные требования, усиливать роль Росавиации в кадровой политике авиапредприятий. А начинать нужно с простых, элементарных вещей, предлагает замминистра, с учета первичных документов, на основании которых выдается пилотское свидетельство.
Как известно, качество урожая определяется посевным материалом. И Валерий Окулов снова говорит об образовании:
– Дефицит пилотов – острейший бич отрасли. И это одна из ее ключевых болезненных проблем. Дефицит преодолевается только одним образом – профицитом. Готовить нужно больше, чтобы был выбор у авиакомпаний. Это реально, если заниматься вопросом.
Способствовать этому должно создание отраслевого летно–методического центра. Опираться при этом надо прежде всего на кадровые ресурсы и компетенции авиакомпаний. Целесо-образно также провести ревизию квалификационных требований и качества подготовки всех наших авиационных учебных центров. В первую очередь, пересмотреть и актуализировать программы занятий на тренажерах. Тренировки должны проводиться исключительно под началом пилотов–инструкторов. Более того, необходимо радикально повысить роль и персональную ответственность пилота–инструктора. Он должен «вести» экипаж на всех этапах подготовки, проверки и персонально отвечать за профессионализм пилотов и их ошибки и нарушения. Пилот–инструктор – ключевая фигура в решении вопросов обеспечения безопасности полетов.
Кстати, в коротком интервью, данном Валерием Окуловым в перерыве заседания, было сказано о необходимости сосредоточить финансовые, организационные, административные ресурсы только в тех учебных заведениях, где в состоянии давать квалифицированную летную подготовку. Сегодня средства распыляются. Нужно сосредоточить усилия по подготовке пилотов в нескольких ключевых летных училищах. То финансирование, которое есть, бюджетное, внебюджетное, позволяет готовить достаточное для отрасли количество курсантов. Если это организовать должным образом, считает замминистра.
На вопрос, а как сюда впишутся нововведения в виде MPL и летных школ, он ответил: «Я считаю, что вертикально интегрированная структура – это правильное решение. И мы не использовали те возможности, которые есть в этой структуре. Она позволяет дифференцированно готовить пилотов. И этой организационной структуре никак не противопоказаны современные методы подготовки летного состава».
Не осталась без внимания и проблема, связанная с «блуждающими форвардами». Это пилоты, перемещающиеся из компании в компанию. Их не увольняют с «волчьим билетом», договариваются по–хорошему. Предложение замминистра – вернуть летные книжки. Летным директорам необходимо взять за правило запрашивать резюме на пилота у своих коллег из компании, откуда прибыл претендент на трудоустройство.
Однако самый сложный период, по словам Валерия Окулова, у нас еще впереди. Связан он с выводом из эксплуатации устаревшей авиатехники. Чрезвычайно тяжелая, болезненная как в организационном, так и в психологическом плане процедура. Важно, чтобы у летчиков, которые завершают вывод данной техники из эксплуатации, не опускались руки. Не возобладало наплевательское отношение. Для преодоления такого рода настроений был предложен соответствующий рецепт – идти в народ. Говорить следует с каждым командиром, убежден замминистра, с каждым вторым пилотом: «Не подкачай напоследок, давай успешно завершим эксплуатацию самолета». Работать с людьми непросто, но безопасность делают они. «Директора – в народ!» – огласил зал призывом руководитель.

Изжога как средство безопасности

Недавно «ТР» привел образный пассаж о принципах управления гражданским воздушным флотом заместителя председателя Комитета Госдумы по транспорту Сергея Гаврилова, который заметил, что в процессе регулирования воздушного транспорта используются кнут и пряник. Метод весьма распространенный, но, по мнению депутата, кнут становится все более жестким, а пряник все более иллюзорным.
Кому достаются пряники, неведомо, а вот метод кнута, как показало выступление руководителя службы Ространснадзора Александра Касьянова, себя далеко не исчерпал. Его выступление можно условно разделить на две части. Первая – это социально–мотивационный призыв к авиасообществу. «Мы часто убеждаемся, что безопасность уступает желанию зарабатывания денег. Экономия на всем ради выгоды», – пояснил руководитель ФСНТ причины резкого снижения уровня безопасности.
Вторая часть доклада состояла из предложений, способствующих, по мнению выступающего, преодолению кризисных явлений. Александр Касьянов привел свежие данные Ространснадзора. Так, по состоянию на 14 октября сего года службой проведены 509 обычных и 1820 рамповых проверок. Выявлены 3140 нарушений воздушного законодательства, сделаны 3369 замечаний по 1209 воздушным судам. Самое тяжелое, заострил внимание зала докладчик, – это 173 замечания 3–й категории, то есть они касаются самолетов, которые вообще летать не должны, но были допущены к полетам. Последние разборы службы обнаружили использование в воздушных судах просроченных агрегатов и оставление без внимания администрацией нарушений командиров воздушных судов.
Возможность серьезно «поджать» нерадивых, по мнению выступающего, появится с момента, когда в правительстве, Думе рассмотрят вопрос об увеличении штрафов с 4000 до
40 000 рублей для физических и от 100 000 до 400 000 для юридических лиц. Это, считает Александр Касьянов, позволит привлечь к ответственности и руководителя предприятия, командира корабля, и должностных лиц, которые обязаны следить за тем, как члены экипажей ведут себя в полете.
Не оставил без внимания Александр Касьянов и проблематику взаимоотношений подведомственной ему службы с представителями авиакомпаний. «Наши действия вызывают изжогу у руководителей авиапредприятий, что приводит к судебным тяжбам», – сообщил он. Ранее считалось, что изжогу провоцируют неправильный режим питания и вредные привычки, в результате чего, в крайнем случае, возникает язва. И если констатировать, что руководители авиапредприятий отделываются банальным несварением желудка и при этом имеют шанс оспаривать решения надзорного органа в суде, то эффективность работы этого самого органа становится сомнительной.

Человек или система?

Расследование катастрофы самолета Ту–134 при заходе на посадку в условиях хуже метеорологических минимумов аэродрома в Петрозаводске представителями МАК полностью завершено. Причиной трагедии названы «непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете».
Среди факторов, способствовавших аварии, названы неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира воздушного судна при выполнении захода на посадку, выразившиеся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявлявшему повышенную активность и находившемуся в легкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полета; неоправдавшийся прогноз погоды; неиспользование экипажем показаний АРК (автоматический радиокомпас. – Прим. ред.) и других приборов для комплексного контроля положения ВС на предпосадочной прямой, при использовании штурманом (в нарушение требований) информации спутниковой навигационной системы и т. д.
Специалисты МАК отметили и недостатки, выявленные в ходе расследования. Здесь наблюдается куда более развернутая картина. Эксперты указывают на весьма серьезные факты. Скажем, на оснащение международного аэродрома Петрозаводск (где осуществлялась посадка. – Прим. ред.). Как оказалось, он «не оборудован современной радиотехнической системой для захода воздушных судов на посадку». Нареканиям подверглось и состояние управления воздушным движением: «Инструкция по метеообеспечению полетов на аэродроме Петрозаводск не предусматривает передачу прогностической информации от авиационной метеорологической станции диспетчерским пунктам по громкоговорящей связи и/или телефону». Последовали рекомендации и в адрес главного регулятора, которому было предложено «рассмотреть вопрос о разработке и внесении дополнения в ФАП–128, в котором отдельным пунктом изложить порядок и условия принятия КВС решения на вылет». Дело в том, что специалисты МАК считают, что «анализ принятия решения на вылет в соответствии с требованиями ФАП–128 вызывает затруднения, т. к. условия и требования, учитываемые при принятии решения на вылет, изложены в различных главах, что способствует некачественному их учету или ошибкам экипажа». Очень важным звеном цепочки, приведшей к трагедии, явилась, если можно так сказать, организация летной работы в ЗАО «Авиакомпания РусЭйр» (владелец воздушного судна). Чего стоит всего лишь один абзац: «В авиакомпании отсутствует системный контроль материалов расшифровки ССПИ (система сбора полетной информации. – Прим. ред.), в результате чего зафиксированные отклонения в технике пилотирования не анализируются и не изучаются с летным составом. Так, из 36 отклонений значений параметров от рекомендованных РЛЭ (Руководство по летной эксплуатации. – Прим. ред.) были разобраны только 11 случаев (30%). По остальным отклонениям информация о проведении профилактических мероприятий с экипажем, допустившим отклонение, отсутствует». Последний факт весьма примечателен.
Период с середины 1970–х до середины 1990–х гг., говорится в документе, назвали «золотой эрой» человеческих факторов в авиации, подразумевая при этом огромные инвестиции авиационной отрасли для обуздания этой трудноуловимой и вездесущей ошибки человека Тем не менее, несмотря на масштабные инвестиции ресурсов в меры по уменьшению ошибок, к середине 1990–х гг. действия человека продолжали оставаться повторяющимся фактором в сбоях обеспечения авиационной безопасности… Оборотной стороной мер в области человеческого фактора, принимаемых в течение значительного периода «золотой эры», явилось то, что они имели тенденцию концентрироваться на индивидууме, обращая мало внимания на эксплуатационный контекст, в котором индивидуумы выполняли свои задачи... Только в начале 1990–х гг. впервые было признано, что индивидуумы работают не в вакууме, а в определенных эксплуатационных условиях… Это ознаменовало начало «организационной эры», когда безопасность полетов стала рассматриваться в системном плане, охватывающем организационные, человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие происшествия по организационным причинам… Поскольку такие комплексные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние, единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами.

Шамиль БАЙБЕКОВ,
обозреватель «ТР»

24.11.2011